Влияние гемостатических швов и эксплантатов при травме печени и селезенки на выраженность спаечного процесса брюшной полости в эксперименте

Первостепенной задачей при повреждениях паренхиматозных органов и при операциях на них является остановка кровотечения. Известно большое количество способов остановки кровотечений: сдавление тканей печени и селезенки зажимом, кетгутовой сеткой, применение гемостатической губки, фармакологические методы гемостаза и др. (Ефименко Н.А., 2003).

В настоящее время разрабатываются новые способы остановки паренхиматозных кровотечений, предлагаются современные гемостатические средства. Для достижения этих целей используются различные шовные материалы и эксплантаты, которые имплантируются в область оперативного вмешательства и являются инородными телами для макроорганизма. Сфера эффективного применения кровоостанавливающих средств местного действия будет расширяться, заменяя традиционные хирургические манипуляции при остановке кровотечения аппликационной процедурой (Абоянц Р.К. и соавт, 1996; Белозерская Г.Г, 1998).

В настоящее время аппликационные гемостатические средства (тахокомб) стали использовать для пластического укрепления хирургических швов (Osada H et al., 1999), а также для уменьшения спаечного процесса (Берченко Г.Н., Кесян Г.А., 1999; Белозерская Г.Г. и соавт., 2004). Таким образом, разработка, экспериментальная апробация и внедрение в клиническую практику новых эффективных биологически инертных средств с целью остановки паренхиматозного кровотечения при травмах и операциях и уменьшение спаечного процесса в месте их имплантации является важной задачей абдоминальной хирургии.

Цель нашего исследования: изучить характер и степень морфологических изменений в брюшной полости при использовании кетгута и лавсана для наложения гемостатических швов на печень и селезенку, при использовании гемостатической губки и биологическои активного атравматического раневого покрытия «БИАТРАВМ» (ООО «Линтекс», Санкт-Петербург) для аппликации и тампонирования ран печени и селезенки.

«БИАТРАВМ» является двухслойным средством, состоящим из гемостатической коллагеновой губки и нетканого лавсанового материала, хорошо зарекомендовавший себя как раневое покрытие, стимулирующее регенераторные процессы и обладающее хорошими дренажными свойствами.

Экспериментальные исследования проводились на 24 беспородных собаках обеих полов. Все животным были разделены на 4 экспериментальные серии (по 6 животных в каждой). В первой серии после моделирования стандартной травмы осуществлялся гемостаз путем наложения швов кетгутом, во второй – лавсаном, в третьей для аппликации и тампонирования использовалась гемостатическая губка, в четвертой – биологическое атравматическое раневое покрытие «БИАТРАВМ». Выбор средств в группах сравнения обусловлен тем, что по данным литературы кетгут является наиболее распространенным шовным материалом при травмах паренхиматозных органов, лавсан входит в состав «БИАТРАВМА» в качестве основы, а гемостатическая губка является и компонентом «БИАТРАВМА» и часто используемым гемостатическим средством.

Животные выводились из эксперимента на 14 сутки. Во время вскрытия оценивали патоморфологические изменения, выраженность спаечного процесса методом семантического дифференциала в баллах (Липатов В.А., 2001). Для гистологического исследования забирали ткани, окружающие область наложенных швов и гемостатических средств (печень и селезенка с подпаянными к области оперативного вмешательства органами). Изучение микроморфологической картины проводилось посредством световой микроскопии, цифрового фотопротоколирования с применением метода морфометрии. Полученные данные обработаны стандартными методами вариационной статистики.

При аутопсии в местах травмы органов наблюдался спаечный процесс во всех случаях. У животных первой серии отмечалось подпаивание правой доли печени к вентральной стенке. Печень в месте ее травмы была фиксирована обширными плоскостными сращениями к нижней стенке желудка. Полюса селезенки были окутаны в месте наложенных швов тканью большого сальника. Капсула селезенки покрыта слоем организующегося фибрина.

Во всех случаях при осуществлении гемостаза лавсаном (вторая серия) к швам печени фиксировались пряди большого сальника. Сращения шовных гранулем с желудком отмечены в 3 случаях (50%), а фиксации их к вентральной стенке не выявлено. При использовании для гемостаза селезенки лавсановых швов также как и у животных в серии с использованием кетгута отмечалось окутывание полюсов большим сальником.

У животных третьей серии выражен массивный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости. Левая и правая доли печени, стенка желудка, тонкий и толстый кишечник спаянны между собой. Полюса селезенки окутаны большим сальником.

У животных при осуществления гемостаза с помощью гемостатического средства «БИАТРАВМ» (четвертая серия) в верхней половине брюшной полости также имеет место массивный спаечный процесс. Спайки образуются между долями печени, желудком, двенадцатиперстной кишкой и образуют единый конгломерат с большим сальником. Полюса селезенки также как и в других сериях окутаны большим сальником.

Выраженность спаечного процесса составила в первой серии 3,3±0,3 балла, во второй серии 3,2±0,2 балла, в третьей серии 3,2±0,2 балла, и в четвертой серии 3,3±0,1 балла, что не носило статистически достоверных различий (P=0,97).

При гистологическом исследовании, кетгутовое волокно представляет собой оксифильную фрагментированную массу, филаменты лавсановых нитей расположены компактно, имеют ровную поверхность, однородную структуру и не воспринимают гистологические красители. Коллаген, представляющий собой остатки гемостатической губки имеет вид гомогенной массы, а при имплантации средства «Биатравм» обнаруживаются хаотично расположенные лавсановые нити без признаков деструкции.

Окружающая кетгут соединительнотканная капсула имеет нечеткие границы и распространяется за пределы нескольких полей зрения, состоит из рыхлых извитых малоупорядоченных коллагеновых волокон с массивной лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрацией.

Соединительнотканная капсула, окружающая лавсановые нити имеет четкие границы, состоит из упорядоченных циркулярно расположенных тонких длинных коллагеновых волокон, плотно прилегающих друг к другу. Клеточный состав скуден, представлен фибробластами, фиброцитами, макрофагами и единичными лейкоцитами. Фрагменты коллагена гемостатической губки окружены рубцовой соединительной тканью, которая обильно инфильтрирована макрофагами и лимфоцитами. Вокруг фрагментов лавсанового нетканого материала, в препаратах четвертой серии сформированы гранулемы, состоящие из рубцовой коллагеновой стромы, которая содержит макрофаги, гигантские клетки инородных тел, эпителиоиные гистиоциты, фибробласты.

Инфильтрация кетгутовой гранулемы распространяется и на окружающую паренхиму на значительном протяжении. Выявляется стаз в сосудах микроциркуляторного русла в зоне имплантации. Инфильтрация паренхимы при имплантации гемостатической губки выражена меньше чем вокруг кетгутовых волокон и носит лейкоцитарно-макрофагальный характер. Паренхима, окружающая гранулемы вокруг лавсановых нитей и фрагментов «БИАТРАВМА» патоморфологических изменений не имеет.

В большинстве препаратов к месту имплантации гемостатического средства подпаяна ткань сальника. Место фиксации имеет вид грубоволокнистой соединительной ткани. Наиболее массивная инфильтрация области сращений, носящая лимфоцитарно-макрофагальный характер обнаружена в препаратах первой серии (кетгут). По этому показателю несколько уступают срезы из третьей серии (гемостатическая губка). Во второй и четвертой сериях (лавсан и «БИАТРАВМ») инфильтративные процессы имеют минимальную выраженность.

Таким образом «БИАТРАВМ» адекватно останавливает кровотечение из поврежденной паренхимы и обладает высокой биологической инертностью. Применение кетгута для ушивания паренхиматозных органов не рационально, так как вокруг нити формируется выраженная воспалительная реакция, распространяющаяся на окружающие ткани. Использование всех изученных гемостатических способов ведет к формированию спаек, что обусловливает необходимость разработки новых эффективных средств предотвращения спаечного процесса в брюшной полости в присутствии инородных тел.

------------------------------

Майстренко А.Н., Мясников А.Д., Липатов В.А., Скипидарников А.А., Жуковский В.А., Нетяга А.А., Ишунина Т.А. Влияние гемостатических швов и эксплантатов при травме печени и селезенки на выраженность спаечного процесса брюшной полости в эксперименте. Новые технологии в хирургии и гинекологии / Материалы научно-практич. конф., посвященной 75-летнему юбилею Заслуженного врача РФ, профессора П.И. Кошелева // Воронеж, 2006, -С. 133 – 136.

Материал сайта http://drli.ds8.ru

Отзывы и комментарии